青海省医疗保障局：严禁违规突击刷卡！

为健全完善参保人员门诊保障机制，提高普通门诊保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，我省先后出台了城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹、职工基本医疗保险门诊共济保障等政策。年底将近，根据群众举报和基层医保部门检查发现，我省个别医药机构存在曲解医保门诊统筹政策，错误宣传“持有城乡居民医保卡并缴纳了医保的人每年都可以在指定的药店免费领药”、“门诊统筹不用，年底额度将清零”等，诱导参保群众集中突击刷卡结算，出现违规就医购药现象，造成医药资源的不合理使用和医保基金损失的风险隐患。为规范医保基金使用，防止医保基金不当流失，青海省医疗保障局就违规突击刷卡（医保电子凭证）行为作如下提示：

      一、各定点医药机构要规范医药服务

      为规范医保基金使用，请各定点医疗机构、定点零售药店进一步加强医药服务管理，合理规范诊疗，做好就诊患者和购药人员医保身份核验，做到人证相符。严格执行医保目录及药品限定支付范围，建立药品、医用耗材“进销存”台账和处方存档等工作，及时开展自查自纠。凡有下列行为的，各级医保部门将组织开展检查，违法违规行为一经查实，将严肃处理并向社会公开曝光，涉嫌犯罪的坚决移送司法机关。

      1.为清空门诊统筹支付额度违规突击刷卡（医保电子凭证），采用有奖销售、附赠药品或礼品等销售方式诱导就医购药，虚假上传结算数据进行医保报销，将非医保目录药品、非门特药品或其他商品串换成医保目录药品、门特药品报销等。

      2.为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

      3.不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障 凭证，或明知购买人所持系他人的医保凭证,仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算。

      4.违反《处方管理办法》或超出药品使用说明，违规超量开药、超量销售药品并纳入医保结算。

      5.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《医疗保障定点服务协议》约定的其他条款。

      二、各参保人要合理就医购药

      广大参保群众要根据实际情况理性就医购药，为用完所谓医保门诊统筹支付限额，突击刷卡（医保电子凭证）购药涉嫌违法违规，不遵医嘱用药可能会对身体造成严重伤害，不合理大量购药容易造成医药资源的过度浪费。将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，重复享受医疗保障待遇，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，涉嫌欺诈骗取医保基金。在信息化时代，违规就医购药行为经大数据分析都会被筛查出来，各级医保部门将严肃追究参保人违规使用医保基金的相应责任，涉嫌犯罪的，将移送公安机关，涉及党政领导干部和国家公职人员的，坚决移送纪委监委。

       三、打击欺诈骗保举报电话 

      请全省参保人、定点医疗机构和定点零售药店共同监督，若发现前述现象，请拨打举报电话。

      国家医疗保障局      010-89061396

      青海省医疗保障局   0971-8258200

      西宁市医疗保障局   0971-6247356

      海东市医疗保障局   0972-8615233

      海西州医疗保障局   0977-8229379

      海南州医疗保障局   0974-8518466

      海北州医疗保障局   0970-8842997

      玉树州医疗保障局   0976-8622503    

                                   0976-8622505

      果洛州医疗保障局   0975-8382213   

                                   0975-8382862

      黄南州医疗保障局   0973-8797420

      四、举报奖励

      根据青海省医疗保障局、青海省财政厅《关于印发<青海省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法>的通知》(青医保局发〔2021〕52号)规定，举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励金额10万元。