近期,国家医保局通报多起欺诈骗保案例。在国新办10日举行的“推动高质量发展”主题新闻发布会上,国家医疗保障局副局长颜清辉表示,国家医保局将认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,坚决扛起维护医保基金安全的政治责任,决不让人民群众的“看病钱”“救命钱”变成“唐僧肉”。
颜清辉介绍,国家医保局在加强医保基金监管方面,持续加大飞行检查力度,既有明确公开的年度飞检,也有“四不两直”的专项飞检。截至目前,一共检查了30个省份的432家定点医药机构,预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和,扩面相对较多。
颜清辉介绍,和以往相比,今年更加注重发挥大数据作用,已通过“糖化血红蛋白”筛查线索查实并追回医保基金近6000万元,通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元,实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。
同时,国家医保局坚持宽严相济,用好自查自纠。在飞行检查开始前,专门组织全国定点医药机构对照问题清单开展自查自纠,推动医药机构更加自觉规范医药服务行为。截至目前,各级定点医药机构已退回医保资金约30亿元。
此外,国家医保局坚持标本兼治,探索建立医保支付资格管理办法,采取类似“驾照扣分”的方式,对相关责任人进行记分,警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范,主动约束手中的“处方笔”。
颜清辉表示,国家医保局将坚决扛起维护医保基金安全的政治责任,决不让人民群众的“看病钱”“救命钱”变成“唐僧肉”。
国家医疗保障局副局长李滔表示,国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署,持续推进医保支付方式改革。
近年来,在住院方面,加快推进了DRG/DIP,通俗地说是按病种病组打包支付方式为主的多元复合医保支付方式。2023年年底已基本实现了全国所有统筹地区全覆盖,总体实现了四个转变:一是医保向医疗机构付费从按项目付费到按病种病组付费转变。二是医保基金结算从原来的“后付制”向现在的“预付制”转变。三是从手工审核向大数据运用转变。四是促进医疗服务供给从粗放管理向精细化管理转变。全面落实“总额预算、考核监督、结余留用、超支分担”的管理机制,促进了医疗机构规范诊疗、合理用药、提高效率、控制成本,整体降低了参保群众就医负担、节约了时间成本、促进了医疗医保医药联动发展和治理。
李滔提到,“同时,因为支付方式改革是一个不断优化、循序渐进的过程。近期,我们聚焦医疗机构反映的分组方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题,出台了按病种病组打包付费的2.0分组方案,进一步优化了医保按病种、按病组付费的技术标准和配套政策,着重明确了特例单议、预付金制度、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等多项新的工作机制。比如在特例单议方面,对患者因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用比较多、病情复杂的危重症等特殊病例,我们明确了医疗机构可以自主申报、一例一议,医保部门重新审核,和医疗机构双方协商调整付费标准,更好满足临床治疗和用药需求,同时也免除高额医疗费用患者看病就医的后顾之忧。”
李滔指出,下一步,国家医保局将聚焦群众的急难愁盼,持续深化医保支付方式改革。一是建立住院按病种病组,也就是DRG/DIP付费的动态调整机制,更好适应临床满足群众需求,更加科学精准地提高医保基金的支付效率。二是健全多元复合的支付体系,探索符合门诊、紧密型医共体等医疗服务特点的支付方式。三是加强与卫健等部门的协同和联动,促进三医共同治理,一起维护好人民群众的健康权益。
颜清辉表示,医保部门将开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采,将人工耳蜗等高值医用耗材纳入集采范围。
在国新办当日举行的“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上,颜清辉介绍,通过集采,群众用药负担降低,用药可及性和质量提升,并且推动医药行业健康高质量发展,助推公立医疗机构回归公益性。
如乙肝抗病毒药恩替卡韦、替诺福韦等,集采前患者的年费用高达4000元至5000元,集采后的年费用降到100元至200元,且乙肝患者抗病毒的治疗率和规范性大幅提升。再如集采后胰岛素大幅降价,临床性能更好的三代胰岛素使用量占比从集采前的58%提至70%以上。
颜清辉表示,下一步,医保部门将大力推进医药集采扩面提质,开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采,将人工耳蜗等高值医用耗材纳入集采范围;加强区域协同,重点指导地方推进中成药、中药饮片和体外诊断试剂等耗材联盟采购。
同时,平稳推进接续采购,加强集采执行的精细化管理,会同相关部门强化中选产品使用、供应、监测等各环节管理措施,督促中选产品及时进院、优先使用,同时压实中选企业保障质量和供应责任。